Tratamiento quirúrgico para control del dolor en pacientes con artrosis de rodilla.
Dr. Patricio Andrade Andrade.
Traumatólogo-Ortopedista.
La degeneración articular en rodilla se la conoce como “Gonartrosis”, y es una enfermedad de tipo crónica, progresiva cuyo origen es diverso y hay mucha relación con antecedentes traumáticos, enfermedades inflamatorias, degenerativas como artritis, hiperuricemia, se la puede relacionar con una actividad laboral o deportiva intensa de la persona, y hay relación además con obesidad y factor genético.
Esta afección articular puede en su inicio generar un síntoma que es el dolor, y este en la mayoría de veces no suele dar importancia el paciente por lo que no recibe atención profesional oportuna, y en nuestra experiencia suelen incluso recibir tratamientos empíricos o en base a experiencias de amigos y familiares.
Cuando el dolor se incrementa con el pasar del tiempo sumado a la no prevención del evento que está generando esta condición, o a traumas repetitivos en su actividad de trabajo o deportiva; hace suponer que la lesión ha avanzado comprometiendo otras estructuras que son parte de esta articulación; con el incremento del dolor aparecen procesos inflamatorios a veces según el paciente sin causa “se me hincho la rodilla sin hacer nada” nos comentan los pacientes, más adelante pueden presentar alteración de los rangos de movilidad que se traducen en la dificultad para subir y bajar gradas, o dificultad para mantener una marcha rápida o no poder caminar por tramos largos pues el dolor aparece incapacitando a la persona a efectuar sus actividades diarias.
Recién en estas condiciones la mayoría de pacientes acuden al especialista para buscar la causa y por ende el tratamiento, con lo anotado podemos determinar en nuestros pacientes en base a una prolija valoración y apoyados también en estudios de imágenes (radiográficas, resonancia) entre otras, la verdadera condición del daño articular y plantear el tratamiento quirúrgico motivo de este articulo para manejar el dolor. (Fig 1).
Fig 1.Daño meniscal y condral determinado por Resonancia Magnética.
Nos enfocaremos a dos alternativas de tratamiento quirúrgico que por el daño crónico de la articulación afectaron ya estructuras internas y estas las escogemos en base a múltiples parámetros entre ellos es fundamental la edad del paciente, la intensidad y duración del dolor y el grado de daño de estructuras articulares evidenciados en los estudios de imagen indicados.
- Tratamiento Artroscópico
- Reemplazo Articular.
1. Tratamiento Artroscópico.
Consiste en técnicas mínimamente invasivas por las cuales mediante el uso de lentes de alta resolución e instrumental especial que forman parte del equipo de artroscopia podemos visualizar las diversas estructuras anatómicas de la rodilla ingresando a la articulación a través de pequeñas incisiones por las que se pueden efectuar infinidad de procedimientos que permiten recuperar la anatomía de tejidos, eliminar tejidos dañados, reemplazar estructuras faltantes como las frecuentes lesiones de los ligamentos cruzados, así como estimular o colocar nuevo cartílago, entre otras.Fig 2, Fig 3, Fig 4, Fig5.
Fig 2. Paciente 30 años con dolor por afectación condral.
Fig 3. Paciente 50 años con dolor por ruptura mensical .
Fig 4. Paciente de 28 años femenina Rx evidencia el sistema que fija el nuevo ligamento cruzado.
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Fig 5 a. Ausencia de Ligamento cruzado anterior. Fig 5b. Plastia de cruzado vía artroscópica
Esta técnica quirúrgica “artroscopia” la enfoco para pacientes jóvenes o adultos mayores en los que los meniscos, ligamentos, cartílago y/o hueso son susceptibles de tratar; en este grupo de pacientes sin importar la edad buscamos aquellos cuya movilidad articular no tenga rangos de limitación a la flexo extensión o su disminución no sea mayor de -20 grados de flexión y no mayor de -5 grados de extensión; a su vez que los cambios óseos en el estudio de imagen propios de una artrosis de rodilla permita observar que aún existen espacios conservados entre fémur y tibia principalmente; consideramos además que este grupo de pacientes no tengan alteraciones marcadas de los ejes de los miembros de acuerdo al género.
No los considero susceptibles de este tratamiento aquellos pacientes cuya radiografía con carga evidencien pérdida de espacios en los tres compartimentos: patelo femoral y principalmente fémoro tibiales, y que clínicamente presenten pobres rangos de movilidad así como deformidades en valgo y varo importantes.
En mi experiencia los resultados son satisfactorios eliminando el dolor cuando las lesiones están relacionadas a daños meniscales y las reparaciones mediante suturas o su regularización mediante menisectomías parciales (Fig6, Fig7) han sido posibles, permitiendo una recuperación del paciente, control del dolor y es importante señalar que cirugías de mayor complejidad las dejamos como última alternativa y nos referiremos más adelante.
Fig 6. Pcte. 70 años tratada artroscópicamente, se encontró ruptura amplia de menisco y daño de cartílago. Paciente sin limitación de la flexo extensión y que por dos años no se ha optado por reemplazo articular.
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Fig 7. Ruptura meniscal en paciente adulto mayor con dolor importante y rangos completos de movilidad. .
Considero fundamental señalar que en la mayoría de pacientes jóvenes el daño articular esta generado por rupturas ligamentarias principalmente las rupturas del Ligamento Cruzado Anterior que es el principal estabilizador de rodilla y cuya falta de diagnóstico y por ende de tratamiento es responsable de causar una artrosis temprana. Su estabilización con las técnicas actuales es común hacerla (Fig 4 Fig5), y permite frenar una artrosis temprana no así cuando el daño de cartílago ya existe y que en pacientes jóvenes lo hemos determinado así como en pacientes adultos mayores y cuyo daño sumado al tiempo de evolución determinará el grado de daño articular y por ende la intensidad de dolor anulando como se indicó anteriormente la posibilidad de esta técnica.
2. Reemplazo Articular.
Consiste en la eliminación de los tejidos afectados de rodilla y la colocación de implantes metálicos y plástico previo a efectuar diversos cortes en hueso para la fijación de los referidos implantes tanto en fémur, tibia y rótula; los que permiten que el paciente recupere la movilidad articular y su integración a las actividades diarias al eliminar las causas que generaban dolor.
Existe una infinidad de sistemas que comúnmente las utilizamos y es pertinente señalar que de preferencia las colocamos en pacientes sobre los 50 años y cuando las técnicas artroscópicas no permitirían resultados adecuados por el daño importante en rodilla.
El Reemplazo articular lo considero para aquellos pacientes cuya lesión degenerativa ha afectado en forma importante la anatomía de rodilla determinando alteración de la marcha, deformidad del miembro, limitación en los rangos de movilidad y dolor que incapacita sus actividades diarias.
Estos pacientes radiográficamente encontramos evidentes cambios artrósicos, pérdida de espacios articulares, cambios en la estructura ósea y alteración de ejes anatómicos (Fig 8).
Fig 8. Paciente 60 años con dolor incapacitante de rodilla
Con el tratamiento quirúrgico (Fig 9A, 9B,) conseguimos una mejor calidad de vida para nuestros pacientes incorporándolos a sus actividad diarias.
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Fig 9 A. Cirugía abierta Prótesis total de rodilla. Fig 9 B. Control radiográfico de a prótesis.
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